Fragebogen für Mikronährstoffmischungen
|
1. Allgemeine Fragen |
Fragebogennummer: |
1 |
|
|
|
2 |
|
3 |
|
|
Name
|
|
Anrede |
|
|
|
|
4 |
|
5 |
|
|
Vorname
|
|
Geburts- datum |
|
|
|
|
6 |
|
7 |
|
|
Straße, Nummer |
, |
Beruf |
|
|
|
|
8 |
|
9 |
|
|
PLZ, Ort
|
|
Geschlecht |
weiblich männlich |
o1 o2 |
|
|
10 |
|
11 |
|
|
Land
|
|
Telefon |
|
|
Größe |
|
Gewicht |
|
Fettanteil |
|
Harnsäure |
|
Blutzucker |
|
|
12 |
|
13 |
|
14 |
|
16 |
|
19 |
|
|
|
|
|
|
15 % |
|
17 mmol/l 18 mg/dl |
|
20 mmol/l 21 mg/dl |
|
|
|
|
|
|
zu hoch |
o1 |
zu hoch |
o1 |
zu hoch |
o1 |
|
|
|
normal |
o2 |
normal |
o2 |
normal |
o2 |
||
|
(in cm) |
|
(in kg) |
|
|
|
|
|
zu tief |
o3 |
|
|
|
|
|
unbekannt |
o4 |
unbekannt |
o4 |
unbekannt |
o4 |
Blutdruck22 |
Gesamt-Cholesterin |
HDL- Cholesterin |
Triglyceride |
Homo- cystein |
|||||
|
systolisch, diastolisch |
|
24 |
|
27 |
|
30 |
|
33 |
|
|
23 |
|
25 mmol/l 26 mg/dl |
|
28 mmol/l 29 mg/dl |
|
31 mmol/l 32 mg/dl |
|
34 µmol/l |
|
|
zu hoch |
o1 |
zu hoch |
o1 |
|
|
zu hoch |
o1 |
zu hoch |
o1 |
|
normal |
o2 |
normal |
o2 |
normal |
o2 |
normal |
o2 |
normal |
o2 |
|
zu tief |
o3 |
zu tief |
o3 |
zu tief |
o3 |
|
|
|
|
|
unbekannt |
o4 |
unbekannt |
o4 |
unbekannt |
o4 |
unbekannt |
o4 |
unbekannt |
o4 |
|
35 Wieviel (kg) möchten Sie wiegen? |
kg |
|
36 |
|
|
Sie betreiben keinen oder kaum Sport? |
o1 |
|
Sie betreiben bis zu dreimal wöchentlich Sport bei einer wesentlich erhöhten Pulsfrequenz? |
o2 |
|
Sie betreiben regelmäßig Ausdauersport (mindestens drei Stunden pro Woche)? |
o3 |
|
Sie betreiben Leistungssport?
37 Sportart |
o4
|
|
38 Ist Ihre Arbeit körperlich sehr anstrengend? |
ja o1 |
nein o2 |
|
|
ja |
nein |
|
39 |
|
|
|
Erinnern Sie sich zumeist an Ihre Träume? |
o1 |
o2 |
|
40 |
|
|
|
Haben Sie weiße Flecken an den Fingernägeln? |
o1 |
o2 |
|
41 |
|
|
|
Haben Sie ein gutes (akustisches) Namensgedächtnis? |
o1 |
o2 |
Nur von weiblichen Personen auszufüllen:
|
Sind Sie Schwanger? |
Stillen Sie? |
Nehmen Sie die Pille? |
Menstruations-beschwerden |
Wechsel-beschwerden |
Menopause |
|
42 |
43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
|
ja o1 |
ja o1 |
ja o1 |
ja o1 |
ja o1 |
ja o1 |
|
nein o2 |
nein o2 |
nein o2 |
nein o2 |
nein o2 |
nein o2 |
2. Ernährungsgewohnheiten
|
|
Nie |
Gelegentlich |
Täglich |
Mehrmals täglich |
|
48 |
|
|
|
|
|
Frische Salate (Rohkost) |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
49 |
|
|
|
|
|
Obst, frische Obstsäfte |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
50 |
|
|
|
|
|
Gemüse, frische Gemüsesäfte |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
51 |
|
|
|
|
|
Vollkornprodukte |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
52 |
|
|
|
|
|
Joghurt, Frischmilchprodukte, Käse |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
53 |
|
|
|
|
|
Frittiertes, Paniertes |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
54 |
|
|
|
|
|
Wurst, Geräuchertes |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
55 |
|
|
|
|
|
Fleisch |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
56 |
|
|
|
|
|
Fisch |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
57 |
|
|
|
|
|
Zucker, Süßwaren, zuckerhaltige Limonaden |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
58 |
|
|
|
|
|
Alkoholische Getränke |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
3. Stress
|
|
nie |
selten |
häufig |
immer |
|
59 |
|
|
|
|
|
Sind Sie beruflich starken psychischen Belastungen ausgesetzt? |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
60 |
|
|
|
|
|
Sind sie privat starken psychischen Belastungen ausgesetzt? |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
61 |
|
|
|
|
|
Fühlen Sie sich überfordert? |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
62 |
|
|
|
|
|
Gibt es in Ihrem Umfeld Dinge, die Sie ändern möchten, aber nicht können? |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
63 |
|
|
|
|
|
Können Sie sich entspannen? |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
64 |
|
|
|
|
|
Können Sie gut schlafen? |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
|
65 |
|
|
|
|
|
Sind Sie mit sich und Ihrem Umfeld zufrieden? |
o1 |
o2 |
o3 |
o4 |
4. Umweltbelastungen
|
|
ja |
nein |
|
|
66 |
|
|
|
|
Sind Sie am Wohnort starken Auto- und/oder Industrieabgasen ausgesetzt? |
o1 |
o2 |
|
|
67 |
|
|
|
|
Sind Sie am Arbeitsplatz starken Auto- und/oder Industrieabgasen ausgesetzt? |
o1 |
o2 |
|
|
68 |
|
|
|
|
Üben Sie eine Tätigkeit mit größerer Schadstoffbelastung (Insektizide, Pestizide, Herbizide, Schwermetalle, Säuredämpfe) aus? |
o1 |
o2 |
|
|
69 |
|
|
|
|
Arbeiten Sie mit Desinfektions-, Reinigungs- oder Lösungsmitteln (Farben, Lacke, Parfums,...)? |
o1 |
o2 |
|
|
70 |
|
|
Stunden / Tag |
|
Arbeiten Sie häufig am Computer? |
o1 |
o2 |
3
|
|
71 |
|
|
Minuten /Tag |
|
Benutzen Sie ein Handy? |
o1 |
o2 |
3
|
|
72 |
|
|
|
|
Wohnen oder arbeiten Sie im Bereich von Hochspannungsleitungen? |
o1 |
o2 |
|
|
73 |
|
|
|
|
Sind Sie häufig intensiver UV-Strahlung ausgesetzt (Sonne, Solarium)? |
o1 |
o2 |
|
|
74 |
|
|
|
|
Wird in Ihrem Umfeld geraucht? |
o1 |
o2 |
|
|
75 |
|
|
Zigaretten / Tag |
|
Rauchen Sie selbst? |
o1 |
o2 |
3
|
5. Krankheiten, Beschwerden
|
|
ja |
nein |
|
76 |
|
|
|
Nehmen Sie zur Zeit vom Arzt verordnete Arzneimittel? |
o1 |
o2 |
|
77 |
|
|
|
Könnte eine Stärkung des Immunsystems für Sie negative Folgen haben (Transplantation, Einnahme von Immunosuppressiva...)? |
o1 |
o2 |
|
|
nie |
selten |
häufig |
immer |
|
78 |
|
|
|
|
|
Fühlen Sie sich in Ihrer Vitalität eingeschränkt? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
|
79 |
|
|
|
|
|
Leiden Sie unter Depressionen? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
|
80 |
|
|
|
|
|
Leiden Sie unter Infekten? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
|
81 |
|
|
|
|
|
Leiden Sie unter Verstopfung? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
|
82 |
|
|
|
|
|
Leiden sie an Durchfall? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
|
83 |
|
|
|
|
|
Leiden sie unter Blähungen (Völlegefühl)? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
|
84 |
|
|
|
|
|
Leiden Sie an Appetitlosigkeit? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
|
85 |
|
|
|
|
|
Haben Sie (nachts) Muskelkrämpfe? |
o1 |
o2 |
o4 |
o5 |
Leiden Sie unter
86
|
Akne, Haut-, Haar-, Nagelproblemen |
o1 |
Allergischen Reaktionen, Heuschnupfen |
o10 |
|
Alkoholproblemen oder anderen Leberbelastungen (Hepatitis) |
o2 |
Krebs, Krebsnachsorge |
o11 |
|
Herz- Kreislaufproblemen |
o3 |
Arthrose, degenerative Erkrankungen |
o12 |
|
Entzündlichen Erkrankungen, Rheuma |
o4 |
Multipler Sklerose, Alzheimer, Parkinson |
o13 |
|
Bluthochdruck |
o5 |
Neurodermitis |
o14 |
|
Diabetes Typ I |
o6 |
Osteoporose |
o15 |
|
Diabetes Typ II |
o7 |
Potenzproblemen |
o16 |
|
Fettstoffwechselstörungen |
o8 |
Psoriasis |
o17 |
|
Gicht |
o9 |
Schwermetallintoxikation |
o18 |
Hinweis auf Datenschutz:
Die Datei werden streng vertraulich behandelt. Sie dienen ausschließlich zur Ermittlung Ihres persönlichen Vitalstoffbedarfs, der computergestützt ausgewertet wird. Die Daten werden nicht an Dritte weitergegeben.